使用單位 (公章)：

申請(qǐng)時(shí)間：  年  月   日

約檢時(shí)間：  年   月    日

使用地點(diǎn)

使用單位

聯(lián) 系 人

聯(lián) 系

電 話

維保單位

維保單位

報(bào)檢人

聯(lián)系人及電話

設(shè)  備  信  息  表

類   別

注  冊(cè)  代  碼

型    號(hào)

額定

速度

載重量

傾斜角度

層/站

提升高度

臺(tái)數(shù)

■電  梯

□液壓梯

□雜物梯

□扶  梯

□人行道

□電  梯

□液壓梯

□雜物梯

□扶  梯

□人行道

□電  梯

□液壓梯

□雜物梯

□扶  梯

□人行道

□電  梯

□液壓梯

□雜物梯

□扶  梯

□人行道

報(bào)檢時(shí)須提供以下資料：

1、有效的維修保養(yǎng)合同復(fù)印件 2、《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》復(fù)印件3、自檢報(bào)告